ЗАЯВКА НА ПРОПУСК
Коттеджный посёлок «___________________________»

Дата подачи заявки: «____» ______________ 20____ г.


1. ЗАЯВИТЕЛЬ

Фамилия, имя, отчество: ______________________________________________
Номер участка / дома:   ______________________________________________
Контактный телефон:     ______________________________________________


2. ТИП ПРОПУСКА (отметьте нужное)

[ ] Разовый      - один въезд в указанную дату
[ ] Временный    - на срок с «____» __________ по «____» __________ 20____ г.
[ ] Постоянный   - без ограничения срока, по решению правления


3. КОГО ПРОПУСТИТЬ

Фамилия, имя, отчество гостя: ________________________________________
или наименование организации: ________________________________________
Количество человек:          ________________________________________


4. ТРАНСПОРТНОЕ СРЕДСТВО

Марка и модель:          ______________________________________________
Государственный номер:   ______________________________________________
Тип: [ ] легковой   [ ] грузовой   [ ] спецтехника
Количество машин:        ______________________________________________


5. ВРЕМЯ ВЪЕЗДА

Дата въезда:             «____» ______________ 20____ г.
Интервал времени:        с «____:____» до «____:____»


6. ЦЕЛЬ ВИЗИТА

[ ] В гости
[ ] Доставка товара
[ ] Строительные или ремонтные работы
[ ] Вывоз мусора / строительных отходов
[ ] Обслуживание инженерных сетей
[ ] Иное: ____________________________________________________________


7. ДОПОЛНИТЕЛЬНО

Комментарий для охраны: ______________________________________________
______________________________________________________________________


Заявитель подтверждает, что ознакомлен с правилами пропускного режима
посёлка и несёт ответственность за действия приглашённых лиц на территории.


Подпись заявителя: ______________ / ______________________ /
                     (подпись)          (расшифровка)


------------------------------------------------------------------------
ОТМЕТКИ ОХРАНЫ (заполняется на КПП)

Заявка принята:      «____» __________ 20____ г., время ____:____
Принял (ФИО):        ______________________________________________
Фактический въезд:   «____» __________ 20____ г., время ____:____
Фактический выезд:   «____» __________ 20____ г., время ____:____
Примечания:          ______________________________________________
------------------------------------------------------------------------


Бланк подготовлен ES Makarov - https://es-makarov.ru/settlements/propusk/
Электронное оформление пропусков в приложении «Мой поселок»:
https://es-makarov.ru/settlements/